スポーツ救護活動報告書

※	全項目記載していないと単位認定されません。可能な限り詳細に記載して下さい。
※	学会員の皆様より、救護活動報告の内容を共有していただきたいとのご意見があり、報告者・傷病者の個人情報を伏せて、大まかな内容をＨＰに掲載させて頂きます。もし、ＨＰへの掲載にご同意いただけない場合は一番下「その他」にご記入ください。 ＊印は必須です。

＊氏名 ：

＊会員番号 ：

＊メールアドレス ： ：

＊活動日 ：

＊業務開始時刻 ：

＊業務終了時刻 ：

＊■大会名・イベント名 （主催者名） ※学会紹介以外のイベントは、確認できるように、主催者・団体など詳細に記載してください。

＊活動場所 ：

＊選手参加人数 ：

＊救護活動の謝礼金額 ：

＊交通費 ： 有　無

＊競技種目 ：

＊■自分以外の活動メンバー（例：医師/PT/トレーナー）

＊救護対応傷病者人数 ：

＊■活動からの学びと今後への対策(400字程度) 「なし」では単位付与できませんので、学会員と共有したいことや、傷病者対応が無くても、何か準備したこと・気付きや学び・運営についてなど何でも構いませんので、ご記入お願いいたします。

＊■大会関係者との連携について

＊自身の救護活動を自己評価して下さい 良　普通　不足

■対応実施内容 (１)〜(１０)対応した症例について入力して下さい。 １０症例以上の場合は特に関わりが強かったものを１０例あげて頂くか、報告を追加して頂いて結構です。 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女 性別 ： 男　女